子宫肌瘤案例

姓名：张女士      
性别：女          
年龄：45
民族：汉 
婚姻：已婚
籍贯：山东
职业：无            
入院日期：2009

病史陈述者：患者本人      
病历采集日期：2009-11-31    
         
【主诉：】扪及腹部包块8个月。

【现病史】
2008年8月患者自己无意中触及下腹包块，自认为自己长胖，未在意，未做治疗。近两月自觉腹部肿物明显增大，遂到当地医院就诊，B超发现子宫肌瘤，直径经经12.3*9.8*8.1cm，无月经改变，不伴腹痛，腰酸及下腹坠胀。今日要求手术治疗入院。患者一般情况可，精神可，睡眠欠佳，食欲一般，便秘2年，不伴尿频、尿急，无尿痛及尿失禁。

【既往史】：
体健，无慢性盆腔痛病史，否认慢性病及传染病史，无药物过敏史。
【个人史】：
生于原籍，无烟酒等特殊嗜好，否认性病及冶游史。
【月经史】：
15岁初潮，5/30天，量中，色暗红，无痛经，末次月经2009年10月12日。
【婚育史】：
24岁结婚，爱人体健，孕1产1，1991年孕足顺产一男婴,现体健。
【家族史】：
父母均健在，否认家族遗传及传染病史。
【体格检查】：
体温：36.6 脉搏64次/分 血压100/60mmHg 呼吸18次/分。
一般状态良好，神情语明，步入病室，查体合作。皮肤粘膜无黄染；全身浅表淋巴结为触及肿大；头无畸形，唇红；颈软，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，乳房对称无泌乳；双肺呼吸音清，无干湿罗音；心率82次/分，律齐，未闻及杂音，腹软无压痛、反跳痛及肌紧张，下腹脐下三指可及一8cm大小包块，无压痛；脊柱四肢无畸形，浮肿阴性。
妇检：外阴：已婚已产型，阴毛呈女性型分布；阴道：泡沫样白带，充血；宫颈：光滑，无肥大及糜烂；宫体：前位，增大如孕6个月，表面凹凸不平，质地硬，活动可，无压痛；双侧附件未及异常。 
【辅助检查】：
12月2日外院B超提示：子宫体积肿大，约15.4*11.5*8.7cm,宫内置环，子宫右侧壁可见12.3*8.9*8.1cm的偏低不均质回声。提示诊断：子宫肌瘤，宫内环。
【初步诊断】：
1、子宫浆膜下肌瘤
2、宫内环(圆形节育环)
3、滴虫性阴道炎
【手术治疗】
【病理】：
子宫肿物
【术后诊断】：
子宫前壁单个巨大肌瘤;宫内节育器