生殖道瘘

女性生殖器官瘘

    生殖道瘘是指生殖道与其临近器官间有异常通道。临床上以尿瘘最多见，其次为粪瘘。

尿瘘和粪瘘

    尿瘘

    1、产伤  产伤引起尿瘘以往在我国农村常见。1981年国内资料显示，产伤引起的尿瘘占90%以上。产伤所致的尿瘘多因难产处理不当所引起，有坏死型和创伤型两类。坏死型尿瘘是由于骨盆狭窄或头盆不称，产程过长，阴道前壁、膀胱和尿道长时间被胎先露部压迫，以致局部缺血、坏死脱落而形成尿瘘；创伤型尿瘘是产科助手手术或剖宫产手术时操作不当直接损伤所致。

    2、妇科手术损伤  目前，妇科手术所致尿瘘的发生率有上升趋势。通常是由于手术时组织粘连误伤输卵管或因输尿管末端游离过度导致的输尿管阴道瘘，也可误伤膀胱造成膀胱阴道瘘。经阴道手术时可误伤膀胱、尿道而形成膀胱阴道瘘和尿道阴道瘘。

    3.其他  膀胱结核、生殖器放射治疗后、晚期生殖道或膀胱癌肿、宫旁或尿道旁注射硬化剂，长期放置子宫托、膀胱结石以及先天性输尿管口异位畸形等，均能导致尿瘘，但并不多见。

    粪瘘

    分娩时胎头长时间停滞在阴道内，阴道后壁及直肠受压，造成缺血坏死是形成粪瘘的主要原因；Ⅲ度会阴撕裂，修补后直肠未愈合，或会阴切开缝合时，锋线穿透直肠粘膜未被发现，可导致直肠阴道瘘。长期放置子宫托不取出、生殖道癌肿晚期破溃或放疗不当等也可引起粪瘘。此外，新生儿天性直肠阴道瘘常合并肛门闭锁。

尿瘘

    尿瘘

    1、漏尿  病因不同出现漏尿的时间也不同.分娩时压迫及手术时组织剥离过度所致的坏死型尿瘘，多在产后及手术后3—7日开始漏尿。手术直接损伤者术后立即开始漏尿。漏尿的表现形式因瘘孔部位不同而不同，如膀胱阴道瘘通常不能控制排尿，尿液均由阴道流出；尿道阴道瘘仅在膀胱充盈时才漏尿；一侧性输尿管阴道瘘因健侧尿液仍可进入膀胱，在漏尿同时仍有自主排尿；膀胱内瘘孔极小或瘘道曲折迂回者在某种体位可能不漏尿，变更体位后出现漏尿。

    2、外阴皮炎  由于尿液长期浸渍刺激，外阴部甚至臀部及大腿内侧常出现皮炎，范围较大。继发感染后，患者感外阴灼痛，行动不便。

    3、尿路感染  伴有膀胱结石者多有尿路感染，出现尿频、尿痛、尿急症状。

    4、闭经  不少患者长期闭经或月经稀发，其原因尚不清楚，可能与精神创伤有关。

粪瘘

    粪瘘

    直肠阴道瘘瘘孔较大者，多量粪便经阴道排出，稀便时更是持续外流，无法控制。若瘘孔小且分粪便成形时，阴道内可无粪便污染，但出现阴道内阵发性排气现象，若为稀粪则粪便可由阴道流出。

    除先天性粪瘘外，一般均有明确病因。大的直肠阴道瘘在阴道窥器暴露下能直接窥见瘘孔。瘘孔小者往往在阴道后壁只见到一颜色鲜红的小肉芽样组织，若用探针从此处探测，同时用另一手示指放入直肠内能直接接触到探针即可确诊。小肠或结肠阴道瘘需经钡剂灌肠方能确诊。

女性泌尿系统

    是指生殖道与泌尿道之间形成的异常通道。根据泌尿生殖道瘘的发生部位，可分为膀胱阴道瘘、膀胱宫颈瘘、尿道阴道瘘、膀胱尿道阴道瘘、膀胱宫颈阴道瘘及输尿管阴道瘘等。临床上以膀胱阴道瘘最多见，有时可同时并存两种或多种类型的尿瘘。

    粪瘘是指肠道与生殖道之间有异常通道，致使粪便由阴道排出，以直肠阴道瘘居多。

    通过询问病史，不难找出尿瘘发生的原因，需仔细进行妇科检查以明确瘘孔的部位、大小及其周围瘢痕情况，还应了解阴道有无狭窄，尿道是否通畅以及膀胱的容积、大小等，制定合理的治疗方案。对特殊病例需进行下列辅助检查：

瘘口位置

    1、亚甲蓝试验  目的在于鉴别膀胱阴道瘘、膀胱宫颈瘘或输尿管阴道瘘，并可协助辨认位置不明的极小瘘孔。将200ml稀释亚甲蓝溶液经尿道注入膀胱，若见到有蓝色液体经阴道壁小孔溢出者为膀胱阴道瘘；蓝色液体白宫颈外口流出者为膀胱宫颈瘘；阴道内流出清亮尿液，说明流出的尿液来自肾脏，则属输尿管阴道瘘。

输尿管阴道瘘

    2、靛胭脂试验  亚甲蓝试验瘘孔流出清亮液的患者，静脉推注靛胭脂5ml，10分钟内见到瘘孔流出蓝色尿液，为输尿管阴道瘘。

    3、膀胱、输尿管镜检查  膀胱镜能了解膀胱内有无炎症、结石、憩室，瘘孔位置和数目等。必要时行双侧输尿管逆行插管及输尿管镜检查，确定输尿管瘘的位置。

插入膀胱镜

旋转膀胱镜

双肾平扫排泄性尿路造影

    4、排泄性尿路造影  在限制饮水12小时及充分的肠道准备下，静脉注射76%泛影葡胺20ml后，分别于注射后5、15、30、45分钟摄片，以了解双侧肾功能及输尿管有无异常，用于诊断输卵管阴道瘘、结核性尿瘘和先天性输尿管异位。

输尿管生理狭窄

    5、肾显像  能了解双侧肾功能和上尿路通畅情况。若初步诊断为输尿管阴道瘘，肾显像显示一侧肾功能减退和上尿路排泄迟缓，即表明输尿管瘘位于该侧。

    治疗  均需手术治疗。结核、癌肿所致尿瘘者，应先针对病因进行治疗。产后和妇科手术后7日内发生的尿瘘，经放置导尿管或输尿管导管后，偶有自行愈合的可能。年老体弱不能耐受手术者，考虑采用尿收集器保守治疗。

    均需手术治疗，手术或产伤引起的粪瘘应即时修补。先天性直肠阴道瘘无合并肛门闭锁者在15岁左右月经来潮后进行修补，过早手术可引起阴道狭窄。压迫坏死造成的粪瘘，应等待3—6个月，炎症完全消退后再行手术。

    预防产时处理时避免第二产程延长；注意保护会阴，避免会阴Ⅲ度撕裂；会阴裂伤缝合后应常规肛查，发现有缝线穿透直肠粘膜时，应立即拆除重缝；避免长期放置子宫托不取出；生殖道癌肿放射治疗时，应掌握放射剂量和操作技术。

    1、体位 

    俯卧蛙泳式位

俯卧蛙泳式位

俯卧蛙泳式位

区域性麻醉

    2、麻醉方式 

    根据手术时间的长短可选择鞍麻、连续硬膜外麻醉、脊—硬联合麻醉或全身麻醉。

    3、向心分离法修补术的步骤 

    适用于各种经阴道修补的瘘孔，尤其是较大的瘘孔。

暴露瘘孔

    （1）暴露瘘孔：用单叶阴道拉钩向上提拉阴道后壁，充分暴露阴道前壁的瘘孔。

    （2）分离阴道黏膜：在瘘孔边缘2cm左右，将阴道黏膜切开一个小口，用弯剪钝性分离阴道壁与膀胱之间的间隙。以瘘孔为中心，边环行分离阴道壁与膀胱壁之间间隙，边剪开阴道壁，然后，自阴道黏膜切缘向瘘孔方向分离阴道黏膜至瘘孔边缘3-5mm或达瘢痕难以分离处为止。

将阴道黏膜切开一个小口

分离阴道壁与膀胱之间的间隙

    （3）翻转缝合游离的阴道黏膜：用2-0可吸收线全层、间断缝合翻转的阴道黏膜以闭合瘘孔。缝合针距0.5cm，缝缘0.5cm，以免过稀渗尿、过密影响。

翻转缝合游离的阴道黏膜

翻转缝合游离的阴道黏膜

    （4）测试修补效果：向膀胱内注入100ml亚甲蓝稀释液，观察吻合口处有无渗液。无渗液为修补效果好，有渗液再用可吸收线行褥式间断缝合阴道筋膜。如用1号丝线缝合，注意不要穿透修补处的阴道壁，防止尿结石。

缝合阴道黏膜

    （5）缝合阴道黏膜：用1—0可吸收线间断缝合阴道黏膜，注意与内层缝合垂直或交叉。

    4、离心分离法修补术的步骤

    适用于修补中、小瘘孔。

    （1）暴露瘘孔：用阴道拉钩向上提拉阴道后壁，暴露瘘孔。 

    （2）离心分离阴道黏膜：于瘘孔对侧缘处用尖刀挑切开阴道黏膜全层，根据瘘孔的大小决定挑开的长度，一般在2cm以内，用弯剪刀或尖刀分离阴道膀胱间隙，处理对侧及两侧阴道黏膜后，再行本侧阴道黏膜的分离。

 

    （3）修剪瘘孔边缘瘢痕：适当修剪瘘孔边缘瘢痕，造成新鲜创面以利于瘘口愈合。

    （4）缝合瘘孔：用3-0或4-0可吸收线间断缝合膀胱壁全层，以横向缝合为宜，针距以0.5cm，两侧缘距不少于0.3cm为宜。先半荷包缝合两侧角部，保留角部缝合线便于缝合膀胱第二层，褥式间断缝合膀胱第二层。如用1号丝线缝合，不得穿透膀胱黏膜，以防形成膀胱结石。测试后无渗液、漏液者用0号可吸收线间断缝合阴道黏膜。
注意：缝合瘘孔不得有张力，以防瘘修补术失败。另外，输尿管距瘘孔边缘近的患者应采用向心分离术。

 

    （5）安放导尿管：冲洗膀胱内的血凝块，保持尿液引流通畅。

    术后必须留置导尿管或耻骨上膀胱造瘘7—14日，保证膀胱引流通畅，发现阻塞及时处理。术后每日补液量不应少于3000ml，目的是增加尿量起到冲洗膀胱的作用，防止发生尿路感染。外阴部应每日擦洗干净。术后给予广谱抗生素预防感染。已服用雌激素制剂者，术后继续服用一个月。

    绝大多数尿瘘可以预防，预防产伤所致的尿瘘更重要。认真进行产前检查，细致观察产程，正确处理异常分娩，防止第二产程延长和滞产。经阴道手术助产时，术前必先导尿，小心使用手术器械，术后常规检查生殖泌尿道有无损伤。对产程长、膀胱及阴道受压过久、疑有损伤可能者，产后应留置导尿管持续开放10—14日，保持膀胱空虚，有利于改善局部血运和防止尿瘘形成。妇科手术损伤所致的尿瘘多系子宫全切除术时损伤输尿管，应对盆腔内器官有广泛粘连者先充分暴露输尿管，明确解剖关系后再行子宫切除术；若术时发现有输尿管或膀胱损伤，应即时修补。

    1. 手术时间的选择

    机械损伤所致新鲜清洁瘘孔一经发现立即手术修补。坏死型尿瘘或瘘孔伴感染者应等待3—6个月，待炎症消除、瘢痕软化、局部血供恢复正常后再行手术。瘘管修补失败后至少应等待3个月后再行手术。膀胱内有结石伴炎症者，应在控制炎症后行取石和修补术。对月经定期来潮者，应在月经净后3—7日内手术。

尿路X线平

尿路X线平

    2. 手术途径的选择 

    手术途径有经阴道、经腹和经阴道腹部联合等。原则上应根据瘘孔类型和部位选择不同途径。绝大多数膀胱阴道瘘和尿道阴道瘘可经阴道手术，输尿管以电脑瘘多需经腹手术。

    3. 术前准备 

    目的是为手术创造有利条件，促进伤口愈合。

    方法：

    ① 老年妇女或闭经患者，术前口服雌激素制剂半月，促进阴道上皮增生，利于伤口愈合。

    ② 常规进行尿液检查，有尿路感染者应先控制感染，再行手术。

    ③ 术前数小时开始应用抗生素预防感染。

    手术必须选择适当体位，暴露满意，耐心细致，游离清楚充分，分层缝合，缝合时无张力。必要时用周围组织物填塞加固缝合。

    妇科手术会导致女性生殖道瘘。女性生殖道瘘按其生殖道的部位不同可分为尿瘘和粪瘘，随着社会的不断进步，妇科手术的技术也发展迅猛，一些切除性的手术受到广大患者的青睐，但是由于术中损伤引起的疾病也日益增多，一些妇科手术都会导致女性生殖道痿的发生。女性在进行较难的妇科手术时，如果医生不熟悉组织解剖或是操作不仔细都有可能误伤患者的输尿管或是患者的其他生殖器官，导致女性生殖道瘘的发生。因此在患者进行妇科手术时一定要选择正规医院进行治疗，以免因手术技术差或其他因素导致女性生殖道瘘的发生，造成患者无法挽回的巨大损失。而且一旦发现自己患有女性生殖道瘘也要及时到医院进行检查确诊，并积极的听从医生安排进行相应治疗，争取早日恢复健康。

    女性生殖道瘘会复发。引发女性生殖道瘘的原因有很多，比如女性生产时造成的损伤、手术带来的破环、癌瘤的长期浸润都会导致女性生殖道瘘的发生，患者要根据不同的病情制定相应的治疗方案。而且此病是极易复发的妇科疾病，在女性将此病治愈后如果没有很好的对自己进行保护，再次妊娠或是进行一些妇科疾病治疗时一旦手术不仔细，对女性的生殖道或是其他生殖器官造成再次损伤，而且没有得到很好的治疗，那么女性生殖道瘘就会复发。再次复发的女性生殖道瘘不仅会给治疗增加难度，还会影响治疗的效果。因此治愈后的患者应保证自己身体的健康，以免进行妇科手术或分娩时造成器官的再次损伤导致此病复发，让患者承受二次疾病带来的折磨。而且发现此病的患者也要尽早的进行治疗，切忌不要盲目的用药，以免给自己带来不必要的伤害。

    女性生殖道瘘会导致不孕。女性生殖道瘘严重的患者尿液不受自己控制，经常性的外流，从而导致患者的阴部长期浸泡在尿液当中，不仅会滋生细菌还有可能导致一些疾病的发生，再加上患有女性生殖道瘘的女性生殖器官会发生破损，若患者不加以治疗，各种疾病相互的交叉感染，最后极易导致女性不孕的发生。而且长期的尿液刺激还会并发患者阴道瘢痕狭窄或部分闭锁，阴道闭锁影响男女性交，使精子不能很好的和卵子结合从而发生不孕，严重影响夫妻感情和家庭幸福。所以女性一旦发现自己出现类似以上的患病症状，一定要及时的前往正规的医院进行检查和治疗，以免延误治疗的最佳时机，导致不孕的发生，造成患者无法挽回的严重后果。

    女性生殖道瘘和女性的生殖损伤有关，漏尿为该病的主要症状，尿液会不受控制的不断从患者的阴道处流出，时间久了就会引发以下疾病的发生，1.泌尿系统疾病：由于长期受尿液的浸渍，患者的外阴部、臀部会发生不同程度的发炎、湿疹等造成患者局部刺痒和灼痛，严重的还会引发泌尿系统疾病的发生，让患者痛苦不已。2.闭经：由于尿液不分白昼、季节不断的从患者阴道流出，不仅影响女性的正常工作与生活，还有可能影响患者的精神，从而造成闭经的出现，据统计约有10-15%的患者会发生继发性闭经或月经稀少。女性生殖道瘘所引发的并发症不仅折磨着患者身体，还让患者的精神也饱受摧残，因此在女性发现自己患有女性生殖道瘘时一定要及时的到正规医疗机构进行检查和治疗，以免影响患者正常的生活与工作，给患者带来不必要的损失。

    女性生殖道瘘指生殖道某处与邻近器官之间形成的异常通道，临床分为尿瘘和粪瘘。而女性在分娩时极易因难产未正确处理、暴力的助产及手术、医疗器械的直接伤害等造成患者的产后损伤，长时间的不治疗导致患者生殖道受损造成女性生殖道瘘的出现。或是产妇骨盆狭窄、胎儿过大、胎位不正，会引起膀胱、尿道和阴道等软组织长时间被挤压在胎先露和母体耻骨联合之间，使直肠受压，因缺血坏死也会形成尿瘘、粪瘘。因此孕妇一定要注意产后的保养和治疗，及时有效的治愈因分娩时所造成的损伤，以免因不治疗导致女性生殖道瘘的出现，对患者造成极大的伤害。而且女性一旦发现自己患有女性生殖道瘘，应尽早前往正规医院进行治疗检查和治疗，根据自己的病情采用正确的治疗方法彻底治愈女性生殖道瘘。