胎盘早剥

胎盘早剥

    妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症，具有起病急、进展快，若处理不及时，可危及母儿生命。国内报道的发生率为4.6‰～21‰，国外的发生率为5.1‰～23.3‰。发生率高低与分娩后是否仔细检查胎盘有关。有些轻型胎盘早剥于临产前可无明显症状，只在产后检查胎盘时，发现早剥处有凝血块压迹，此类患者易被忽略。

    胎盘早剥的发病机理尚未完全阐明，其发病可能与以下因素有关。 　

　
    1、血管病变  胎盘早剥孕妇并发重度妊高征、慢性高血压及慢性肾脏疾病，尤其已有全身血管病变者居多。当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜层形成血肿，导致胎盘自子宫壁剥离。

    2、机械性因素 外伤（特别是腹部直接受撞击或摔倒腹部直接触地等）、行外倒转术矫正胎位、脐带过短或脐带绕颈、在分娩过程中胎先露部下降，均可能促使胎盘早剥。此外，双胎妊娠的第一胎儿娩出过快或羊水过多于破膜时羊水流出过快，使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，也可导致胎盘自子宫壁剥离。

    3、子宫静脉压突然升高 妊娠晚期或临产后，孕产妇长时间取仰卧位时，可发生仰卧位低血压综合征。此时由于巨大的妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉却瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂，导致部分或全部胎盘自子宫壁剥离。

胎盘

    胎盘早剥分为显性剥离、隐性剥离及混合性3种类型。胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。若剥离面小，血液很快凝固，临床多无症状；若剥离面大，继续出血，形成胎盘后血肿，使胎盘的剥离部分不断扩大，出血逐渐增多，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离或外出血。若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎头已固定于骨盆入口，均能使胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离或内出血。由于血液不能外流，胎盘后积血越积越多，宫底随之升高。当内出血过多时，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜，经宫颈管外流，形成混合性出血。偶有出血穿破羊膜而溢入羊水中，使羊水成为血性羊水。 　　

    胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于局部压力逐渐增大，使血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性。当血液浸及子宫浆膜层时，子宫表面呈蓝紫色瘀斑，尤其在胎盘附着处更明显，称为子宫胎盘卒中。此时，由于肌纤维受血液浸渍，收缩力减弱。有时血液渗入阔韧带以及输卵管系膜，甚至可能经输卵管流入腹腔。

胎盘早剥

    严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍，主要是由于从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量的组织凝血活酶（Ⅲ因子）进入母体循环内，激活凝血系统，导致弥漫性血管内凝血（DIC），肺、肾等脏器的毛细血管内也可有微血栓形成，造成脏器的损害。胎盘早剥持续时间越久，促凝物质不断进入母体循环内，DIC继续发展，激活纤维蛋白溶解系统，产生大量的纤维蛋白原降解产物，大量FDP具有复杂的抗凝作用，干扰凝血酶/纤维蛋白原反应、纤维蛋白多聚作用及抑制血小板功能的作用。由于发生胎盘早剥，使凝血因子大量消耗（包括纤维蛋白原、血小板及Ⅴ、Ⅷ因子等）及产生高浓度的FDP，最终导致凝血功能障碍。

外出血（显性剥离）

    Ⅰ：外出血：胎盘早剥的主要病理变化是胎盘的底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘从附着处分离。如果底蜕膜出血量少，出血很快停止，一般没有明显的症状。如果底蜕膜继续出血，形成胎盘后血肿，胎盘剥离面随之扩大，血液冲开胎盘边缘经宫颈管向外流出，称外出血或显性剥离。 　　

混合型剥离

    Ⅱ：混合型：当内出血到达一定程度，血液终会冲开胎盘边缘及胎膜而外流，或偶有出血穿破胎膜溢入羊水中成为血性羊水，这种情况就称为混合型出血。　

内出血（隐性剥离）

    Ⅲ：内出血：如果胎盘边缘仍附着于子宫壁或胎先露部固定于骨盆入口，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，无法经由子宫颈流出，称为内出血或隐形剥离。

    当内出血到达一定程度，血液终会冲开胎盘边缘及胎膜而外流，或偶有出血穿破胎膜溢入羊水中成为血性羊水，这种情况就称为混合型出血。

    以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘的1/3，多见于分娩期。主要症状为阴道流血，出血量一般较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或腹痛不明显，贫血体征不显著。若发生于分娩期则产程进展较快。腹部检查：子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多则胎心率可有改变，压痛不明显或仅有轻度局部（胎盘早剥处）压痛。产后检查胎盘，可见胎盘母体面上有凝血块及压迹。有时症状与体征均不明显，只在产后检查胎盘时，胎盘母体面有凝血块及压迹，才发现胎盘早剥。

    以内出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的1/3，同时有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同，积血越多疼痛越剧烈。严重时可出现恶心、呕吐，以至面色苍白、出汗、脉弱及血压下降等休克征象。可无阴道流血或仅有少量阴道流血，贫血程度与外出血量不相符。

    腹部检查：触诊子宫硬如板状，有压痛，尤以胎盘附着处最明显。若胎盘附着于子宫后壁，则子宫压痛多不明显。子宫比妊娠周数大，且随胎盘后血肿的不断增大，宫底随之升高，压痛也更明显。偶见宫缩，子宫处于高张状态，间歇期不能很好放松，因此胎位触不清楚。若胎盘剥离面超过胎盘的1/2或以上，胎儿多因严重缺氧而死亡，故重型患者的胎心多已消失。

显性剥离

    1、显性出血型：当出血将胎膜自宫壁剥离，且从宫颈口溢出，大部分胎盘早期剥离属于此型。 　　

隐性剥离

    2、隐性出血型：当出血未能自宫颈口溢出而聚积在胎盘与子宫壁之间，并可渗入羊膜腔。

混合性剥离

    3、混合型：隐性出血型时，当出血达到一定程度，血液冲开胎盘边缘与胎膜而外流。

    妊娠晚期出血，除胎盘早剥外，尚有前置胎盘、子宫破裂及宫颈病变出血等，应加以鉴别，尤其应与前置胎盘及子宫破裂进行鉴别。

    1.前置胎盘：轻型胎盘早剥也可为无痛性阴道出血，体征不明显，行B型超声检查确定胎盘下缘，即可确诊。子宫后壁的胎盘早剥，腹部体征不明显，不易与前置胎盘区别，B超检查亦可鉴别。重型胎盘早剥的临床表现极典型，不难与前置胎盘相鉴别。 　　

    2.先兆子宫破裂：往往发生在分娩过程中，出现强烈宫缩、下腹疼痛拒按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象等。以上临床表现与重型胎盘早剥较难区别。但先兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史，检查可发现子宫病理缩复环，导尿有肉眼血尿等，而胎盘早剥常是重度妊高征患者，检查子宫呈板样硬。

    【胎盘早剥与前置胎盘的区别】

    诊断主要根据病史、临床症状及本征。轻型胎盘早剥由于症状与体征不够典型，诊断往往有一定困难，应仔细观察与分析，并借B型超声检查来确定。重型胎盘早剥的症状与体征比较典型，诊断多无困难。确诊重型胎盘早剥的同时，尚应判断其严重程度，必要时进行上述的实验室检查，确定有无凝血功能障碍及肾功能衰竭等并发症，以便制定合理的处理方案。

凝血功能障碍

    重型胎盘早剥，特别是胎死宫内的患者可能发生DIC与凝血功能障碍。临床表现为皮下、粘膜或注射部位出血，子宫出血不凝或仅有较软的凝血块，有时尚可发生尿血、咯血及呕血等现象。对胎盘早剥患者从入院到产后均应密切观察，结合化验结果，注意DIC的发生及凝血功能障碍的出现，并给予积极防治。

产后出血

    胎盘早剥对子宫肌层的影响及发生DIC而致的凝血功能障碍，发生产后出血的可能性大且严重。必须提高警惕。

正常肾功能与急性肾功能衰竭

    重型胎盘早剥大多伴有妊高征，在此基础上加上失血过多、休克时间长及DIC等因素，均严重影响肾的血流量，造成双侧肾皮质或肾小管缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。

B型超声检查

    1.B型超声检查

    对可疑及轻型患者行B型超声检查，可确定有无胎盘早剥及估计剥离面大小。若有胎盘后血肿，超声声像图显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区，界限不太清楚。对可疑及轻型有较大帮助。重型患者的B超声像图则更加明显，除胎盘与宫壁间的液性暗区外，还可见到暗区内有时出现光点反射（积血机化）、胎盘绒毛板向羊膜腔凸出以及胎儿的状态（有无胎动及胎心搏动）。
 

    2.化验检查

    主要了解患者贫血程度及凝血功能。血常规检查了解患者贫血程度；尿常规了解肾功能情况，由于胎盘早剥常由重度妊高征引起，因此必要时尚应作血尿素氮、尿酸及二氧化碳结合力等检查。

　　
    重型胎盘早剥可能并发DIC，应进行有关实验室检查，包括DIC的筛选试验以及纤溶确诊试验。急症患者可行血小板计数、全血凝块观察与溶解试验，作为简便的凝血功能监测，以便及早诊断是否并发凝血功能障碍。

    1.纠正休克

    患者入院时，情况危重、处于休克状态者，应积极补充血容量，纠正休克，尽快改善患者状况。输血必须及时，尽量输新鲜血，既能补充血容量，又可补充凝血因子。

    2.及时终止妊娠

    胎盘早剥危及母儿的生命安全。母儿的预后与处理是否及时有密切关系。胎儿未娩出前，胎盘可能继续剥离，难以控制出血，持续时间越长，病情越严重，并发凝血功能障碍等合并症的可能性也越大。因此，一旦确诊，必须及时终止妊娠。终止妊娠的方法根据胎次、早剥的严重程度，胎儿宫内状况及宫口开大等情况而定。 　

　
    3.防止产后出血

    胎盘早剥患者容易发生产后出血，故在分娩后应及时应用子宫收缩剂如催产素、麦角新碱等，并按摩子宫。若经各种措施仍不能控制出血，子宫收缩不佳时，须及时作子宫切除术。若大量出血且无凝血块，应考虑为凝血功能障碍，并按凝血功能障碍处理。

    4.预防肾功能衰竭

    在处理过程中，应随时注意尿量，若每小时尿量少于30ml，应及时补充血容量；少于17ml或无尿时，应考虑有肾功能衰竭的可能，可用20%甘露醇250ml快速静脉滴注，或速尿40mg静脉推注，必要时可重复使用，一般多能于1～2日内恢复。经处理尿量在短期内不见增加，血尿素氮、肌酐、血钾等明显增高，CO2结合力下降，提示肾功能衰竭情况严重，出现尿毒症，此时应进行透析疗法，以抢救产妇生命。

维持正常的血容量

    1.维持正常的血容量 严密观察血压、脉搏、面色、阴道出血、腹痛的情况，注意有无失血性休克。建立静脉通路，确保液体输入。禁止肛查，慎作阴道检查，以防再次的大出血。 　　

    2.缓解缺氧 观察宫缩和胎儿，防止胎儿缺氧，绝对卧床休息，取左侧卧位，给予间断或连续性吸氧，从而改善胎盘血液供应情况，增加胎儿供氧，减少出血机会。定时的测量宫底高度和腹围的大小，宫体压痛的范围和程度，密切观察胎心、胎动，若发现子宫板状并有压痛，胎心音胎位不清，提示病情严重应立即处理。 　　

    3.治疗配合护理 协助终止妊娠预防产后出血 　　

    (1)经阴道分娩者应先行人工破膜，缓慢流出羊水，缩减子宫的容积，并用腹带包裹腹部，压迫局部使胎盘不再继续剥离，也能促进子宫收缩，加速产程，产程中继续监测血压、脉搏、宫底的高度、压痛，阴道出血和胎心音。

    (2)估计在短时间内不能结束分娩者或产程无进展，胎儿有宫内窘迫者，宜迅速行剖宫产，并及时抢救。 　

　
    (3)分娩后注意观察凝血功能障碍及产后大出血的并发症产生，尤其注意全身出血倾向、阴道出血及血液不凝的现象，并配合做好血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原等测定。 　　

    (4)子宫—胎盘卒中者，经治疗无效者，应做好子宫全切除手术准备工作。

    加强产前检查，积极预防与治疗妊高征；对合并高血压病、慢性肾炎等高危妊娠应加强管理；妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤；胎位异常行外倒转术纠正胎位时，操作必须轻柔；处理羊水过多或双胎分娩时，避免宫腔内压骤然降低。

    患上胎盘早剥对胎儿是有影响的，严重的还会危及胎儿的生命。胎盘早剥是女性在妊娠晚期时发生的严重并发症,而且具有起病急、发展快的特点。孕妇患上胎盘早剥如果不能够及时的进行处理就会危及胎儿的生命安全。胎盘早剥会影响或阻断胎儿氧气和营养供应，使胎儿不能正常的发育，病情较轻的会影响胎儿生长，严重的还会使胎儿早产或是胎死腹中。只要胎儿未娩，胎盘就有继续剥离的可能，而且持续时间越长危险性越大，所以孕妇此时应根据自身情况及时的选择正确的方法进行终止妊娠以免使胎儿发生意外。在孕妇接近临产时一定要时刻的关注自己身体的变化，一旦发现自己出现胎儿早剥的症状，应该及时到正规医院进行治疗，以免使病情延误发生意外。

    胎盘早剥对孕妇是有影响的。正常的胎盘是在胎儿娩出后才从子宫壁上剥离的，而胎盘早剥是指妊娠晚期胎儿的胎盘就从子宫壁上剥离。孕妇会出现腹部剧烈的疼痛并伴有阴道出血的症状，此病发展的特别快，如果剥离的胎盘和胎儿不能及时的娩出，会造成胎盘附着处的血窦出血，子宫不能有效的收缩，使产妇发生血液凝固障碍引起难以控制的广泛活动性大出血，如不及时治疗，还会出现弥散性血管内凝血和其他的并发症时刻危及着产妇的生命。而且患有胎盘早剥的患者还极易发生产后出血的症状，因此及时、彻底的治疗对孕妇的生命起着关键性的作用，不仅能保证胎儿和产妇的安全还能避免产后疾病的发生。所以孕妇一旦发现胎盘早剥一定要尽早到正规医院接受彻底的治疗，以免疾病不能得到及时彻底的治疗给孕妇带来无法挽回的后果。

    据资料显示胎盘早剥还会引起一些其他疾病危害女性的健康，主要有以下几种：1.DIC 与凝血功能障碍:特别是胎死腹中的患者最有可能发生DIC与凝血功能障碍，患者会出现尿血、咯血及呕血等现象，临床表现为皮下、粘膜或注射部位出血，子宫出血不凝或有较软的凝血块。因此胎盘早剥的患者产后应进行密切的观察，并积极的防治DIC的发生及凝血功能障碍的出现。2.产后出血: 胎盘早剥对子宫肌层的影响非常大而且还会出现DIC而致的凝血功能障碍，因此产后大出血的可能性非常大患者必须要提高警惕。3.急性肾功能衰竭:重型胎盘早剥的患者大多伴有妊高征，在加上失血过多、休克时间长及DIC等因素，会严重影响肾的血流量，造成双侧肾皮质或肾小管缺血坏死，从而出现急性肾功能衰竭。因此女性朋友在妊娠后时刻关注自己身体的变化一旦出现胎盘早剥的症状，要及时到正规医院采取有效的治疗措施。

    妊娠高血压会诱发胎盘早剥。妊娠高血压和胎盘早剥有着密不可分的关系，妊娠高血压被公认为诱发胎盘早剥的主要原因，极易造成胎儿早产、难产和促进胎儿窒息和新生儿疾病的发生率。但是并不是所有妊娠高血压都会诱发胎盘早剥，只有那些控制不良和任其持续发展的中重度妊娠高血压患者才会诱发胎盘早剥现象。如果孕妇在妊娠的中后期发现自己出现头晕眼花、下肢水肿的症状就要及时的到正规医院进行检查或治疗，以免延误治疗妊娠高血压的最佳时机从而诱发胎盘早剥及一系列的不良后果。孕妇在发现自己患有胎盘早剥使一定要尽早的采取有效措施终止妊娠，以保护孕妇及胎儿的生命安全。

    胎盘早剥患者是能采用顺产的方法分娩的，但是要根据孕妇病情的严重程度来决定。胎盘早剥是发生在孕妇临产时的疾病，而且该病一旦确诊就应及时的终止妊娠，不然会危及孕妇和胎儿的生命。通常产妇的情况较为良好还属于轻度胎盘早剥，而且宫口已经张开可以在短时间内迅速的将胎儿娩出的患者可以采用顺产的方式来分娩，同时医生还可以让羊水流出压迫胎盘促进子宫收缩帮助患者加速分娩。如果患者病情严重就要实行剖宫产的方法来进行分娩，尤其是初产妇和不能再短时间内结束分娩的患者；还有就是轻度的胎盘早剥但是胎儿发生宫内窘迫需要抢救也要进行剖宫产以免胎儿发生危险。胎盘早剥的患者要根据自己的情况和医生的建议选择最佳的分娩方式进行终止妊娠，千万不要因选择不当造成无法挽回的后果。